ĐÁNH GIÁ SỰ CỐ Y KHOA TRONG NỘI SOI TIÊU HOÁ BẰNG SƠ ĐỒ XƯƠNG CÁ (FISHBONE DIAGRAM)

Tóm tắt

Mục tiêu: Mô tả đặc điểm sự cố y khoa trong nội soi tiêu hóa tại Trung tâm Nội soi, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội. Phân tích nguyên nhân sự cố sử dụng sơ đồ xương cá (Fishbone diagram) và đánh giá một số yếu tố liên quan. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp thảo luận nhóm NVYT trên 52 SCYK được ghi nhận qua hệ thống báo cáo SCYK của Trung tâm Nội soi – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 6/2023-02/2025. Đặc điểm và nguyên nhân gốc của SCYK được phân tích theo mô hình khung xương cá. Thảo luận nhóm một số yếu tố liên quan đến SCYK. Kết quả: Tỷ lệ xảy ra sự cố chiếm 0,025%. Đối tượng xảy ra sự cố nhiều nhất là bệnh nhân (69,2%). SCYK xảy ra vào tất cả các ngày trong tuần, thứ 2 và thứ 6 là ngày có tỷ lệ SCYK xảy ra nhiều nhất (21,2%), sự cố xảy ra sau thủ thuật chiếm tỷ lệ cao (50,0%) và xảy ra vào buổi sáng nhiều hơn (55,8%). Thủ thuật xảy ra SCYK nhiều nhất là nội soi dạ dày. Phần lớn SCYK có mức độ tổn thương nhẹ chiếm 92,3%, trong đó có 5,8% tình huống có nguy cơ gây ra sự cố. Kết quả phân tích nguyên nhân gốc theo sơ đồ xương cá: nguyên nhân do nhân viên y tế chiếm 67,3%, do quy trình, quy định 44,2%. Ghi nhận ý kiến thảo luận nhóm trên 5 bác sĩ và 5 điều dưỡng: các yếu tố liên quan dẫn đến SCYK bao gồm yếu tố hệ thống: quy trình, quy định chưa chuẩn hóa; thiếu phân công nhiệm vụ; môi trường làm việc quá rộng, ồn ào; sự ổn định của trang thiết bị, máy móc, thuốc, hóa chất. Nhóm yếu tố cá nhân: trình độ chuyên môn, kinh nghiệm, áp lực công việc, bệnh nhân đông và sự chuẩn bị của bệnh nhân trước khi nội soi. Kết luận: Tỷ lệ xảy ra SCYK ở Trung tâm Nội soi chiếm tỷ lệ thấp, nguyên nhân xảy ra sự cố theo phân tích sơ đồ xương cá là do nhân viên y tế và quy trình, quy định chưa chuẩn hóa.