ĐÁNH GIÁ SỰ CỐ Y KHOA TRONG NỘI SOI TIÊU HOÁ BẰNG SƠ ĐỒ XƯƠNG CÁ (FISHBONE DIAGRAM)

Đào Việt Hằng1,, Đào Viết Quân1, Phạm Thị Phương Thanh1, Hoàng Cẩm Tú1, Lê Quang Hưng1, Nguyễn Thị Thanh Tâm1, Lương Thị Mai Hương1, Nguyễn Thị Thảo1, Chu Thiên Tuấn1, Mai Kim Anh1
1 Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

Nội dung chính của bài viết

Tóm tắt

Mục tiêu: Mô tả đặc điểm sự cố y khoa trong nội soi tiêu hóa tại Trung tâm Nội soi, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội. Phân tích nguyên nhân sự cố sử dụng sơ đồ xương cá (Fishbone diagram) và đánh giá một số yếu tố liên quan. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp thảo luận nhóm NVYT trên 52 SCYK được ghi nhận qua hệ thống báo cáo SCYK của Trung tâm Nội soi – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 6/2023-02/2025. Đặc điểm và nguyên nhân gốc của SCYK được phân tích theo mô hình khung xương cá. Thảo luận nhóm một số yếu tố liên quan đến SCYK. Kết quả: Tỷ lệ xảy ra sự cố chiếm 0,025%. Đối tượng xảy ra sự cố nhiều nhất là bệnh nhân (69,2%). SCYK xảy ra vào tất cả các ngày trong tuần, thứ 2 và thứ 6 là ngày có tỷ lệ SCYK xảy ra nhiều nhất (21,2%), sự cố xảy ra sau thủ thuật chiếm tỷ lệ cao (50,0%) và xảy ra vào buổi sáng nhiều hơn (55,8%). Thủ thuật xảy ra SCYK nhiều nhất là nội soi dạ dày. Phần lớn SCYK có mức độ tổn thương nhẹ chiếm 92,3%, trong đó có 5,8% tình huống có nguy cơ gây ra sự cố. Kết quả phân tích nguyên nhân gốc theo sơ đồ xương cá: nguyên nhân do nhân viên y tế chiếm 67,3%, do quy trình, quy định 44,2%. Ghi nhận ý kiến thảo luận nhóm trên 5 bác sĩ và 5 điều dưỡng: các yếu tố liên quan dẫn đến SCYK bao gồm yếu tố hệ thống: quy trình, quy định chưa chuẩn hóa; thiếu phân công nhiệm vụ; môi trường làm việc quá rộng, ồn ào; sự ổn định của trang thiết bị, máy móc, thuốc, hóa chất. Nhóm yếu tố cá nhân: trình độ chuyên môn, kinh nghiệm, áp lực công việc, bệnh nhân đông và sự chuẩn bị của bệnh nhân trước khi nội soi. Kết luận: Tỷ lệ xảy ra SCYK ở Trung tâm Nội soi chiếm tỷ lệ thấp, nguyên nhân xảy ra sự cố theo phân tích sơ đồ xương cá là do nhân viên y tế và quy trình, quy định chưa chuẩn hóa.

Chi tiết bài viết

Tài liệu tham khảo

1. Đào Việt Hằng, Lâm Ngọc Hoa và Vũ Thanh Hải. Đánh giá thực trạng và khảo sát nhu cầu xây dựng cơ sở dữ liệu hình ảnh kết quả nội soi tiêu hóa tại các cơ sở y tế Việt Nam. Tạp chí Y học thực hành, 2020. 1126(2), 25–8.
2. Kiều Quang Phát và cộng sự. Đặc điểm SCYK tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2020. Tạp chí Y học Việt Nam. 2020. Số 1 (503): 133-137.
3. WHO (2017). Patient Safety - Making health care safer.
4. Wong KC. Using an Ishikawa diagram as a tool to assist memory and retrieval of relevant medical cases from the medical literature. J Med Case Rep. 2011. 29,5-120.
5. Tagaram SD, Chen C. Quality Tools and Techniques (Fishbone Diagram, Pareto Chart, Process Map). StatPearls. 2025.
6. Cotton PB, et al. A lexicon for endoscopic adverse events: Report of an ASGE workshop. Gastrointest Endosc 2010; 71: 446–454.
7. Manmeet Matharoo, et al. A prospective study of patient safety incidents in gastrointestinal endoscopy. Endosc Int Open. 2016 Nov 17;5(1): E83–E89.
8. Srivathsan Ravindran, et al. Patient safety incidents in endoscopy: a human factors analysis of nonprocedural significant harm incidents from the National Reporting and Learning System (NRLS). Endoscopy 2024; 56(02): 89-99